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  中医辨证论治的操作规程    上一篇  下一篇    
  发布者:黎镇华 |  浏览(5993) 评论 (0)  | 发布时间:2015-03-12 14:03:11 最后更新时间:2015-03-12 19:40:01  
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        中医辨证论治的操作规程

在过去千百年的历史里,中医都是靠辨证论治看病的。辨证论治,主要在于辨识病人的整体功能综合性的病理本质,据以实施动态的整体综合性的宏观调控治疗。辨证论治法则,真可谓非常直观而方便,但又极其复杂而灵活。环境、人体、疾病,变动频繁,变化多端,确实不容易全面把握。然而,千丝万缕总会有头绪,复杂多变也必定能规范。仔细研究古今名医临床诊疗的实际过程,无外乎包括如下七个步骤:第一步,收集和整理病情资料;第二步,辨证求因;第三步,辨证定位;第四步,得出诊断结论;第五步,预测病情变化;第六步,讨论治疗方案;第七步,选择药物组方。以下,就对辨证论治这七步进行具体的阐述说明。
1、收集和整理病情资料
中医主要是靠“四诊”(望、闻、问、切)而直观地收集病人的病情资料。所了解到的内容,包括:病人的现阶段的临床表现,现病史,既往病史、素质、一般情况,生活与环境中的有关情况等等。具体如下所说:
现阶段临床表现:即病人现阶段所表现出来的生理与心理各方面的症状、体征,其中有局部症状,也有全身反应表现,包括舌脉征象。
现病史:即此次发病以来可以了解到的初始原因、有关诱因,各阶段的证候系列,包括患者的系列临床表现和治疗用药经过。
既往病史:患者过去得过的主要疾病以及接受过的治疗。尤其要注意相关病和类似病,注意其后遗症、体质影响以及药物残余影响。
素质:患者的先天禀赋,健康与营养状况,疾病的遗传与易感方面的特点,心理与性格特点等等。
一般情况:年龄、性别、职业、婚姻、家庭等。
生活中的有关情况:烟酒嗜好、饮水、进食、运动、衣着、起居、情绪、人际关系、个人卫生等各方面的习惯和有关情况。
环境有关情况:环境卫生、空气、水土、气候、居处、地方风俗等。
上述各条,最重要的是病人现阶段的临床表现。要细致了解、适当排序、予以整理,使之包括主症(征)、次症(征)、舌象、脉象等等,成为一个完整的证候。现阶段的证候是中医诊断的基本依据;而采用其它有关情况资料,都是为了提供充分的佐证。
一般说来,中医直观收集到的病情资料,对于“证”的确诊(也就是揭示病人的阶段性整体功能综合性的病理本质),依据是充分的;但对于“病”的确诊(也就是揭示病人的局部器质损伤性的病理本质),就还不够。为了对病人有一个全面的诊断,既明确其“证”又明确其“病”,现在就有必要给病人作有关的各项化验和器械检查。
在这里要特别指出:中医辨证是以病人当前的证候表现为基本依据。有关化验及器械检查资料能为辨证提供有力的佐证,但不能单纯依赖这些来进行辨证,因为个别阳性指标或检查结果是不能满足整体综合要求的。
2、辨证求因
辨证求因,是要辨别病人现阶段证候的特征,并参照其它有关佐证,找出其体内病理关键因素,也就是现阶段的宏观综合性病因。还要尽可能推测其初始病因。
在疾病中病人体内可继发产生的病理因素,宏观归纳有3大类17小类,即:失常调节因子作用(风、寒、火热、湿、燥、气滞),病理产物及异物滞留(痰、饮、瘀血、食滞、燥粪、结石),机体的正常物质能量信息亏损(阴虚、阳虚、气虚、血虚、津液亏虚)等等,它们都有可能充当病理关键因素。而究竟哪一类或几类是当前的病理关键因素呢?首先就得看病人当前证候表现的特征。具体如下所述:
“风”证的特征性表现:如恶风、头目昏眩、头痛阵发、腹痛拘急、痒疹此起彼伏、关节游走疼痛、肢麻震颤、痉挛抽搐、卒然昏扑、两目上视、角弓反张等等,其脉象多浮与弦。
“寒”证的特征性表现:如恶寒无汗、头身冷痛、面白唇青、腹痛蜷卧、四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白、脉紧或沉迟。
“热”证的特征性表现:如发热恶热、面红出汗、心烦口渴、口舌生疮、疮痈红肿、大便燥结、小便短赤、舌红苔黄、脉数。
“湿”证的特征性表现:如头身困重、皮肤粘湿、汗出不爽、面浮身肿、胸闷呕恶、脘腹痞满、痰涎壅盛、白带量多、舌胖有齿痕、舌苔厚腻、脉濡缓。
“燥”证的特征性表现:如口鼻咽喉干燥、皮肤眼睛干涩、干咳少痰、大便干结、小便短少、舌瘦苔少、脉细涩。
“气滞”证的特征性表现:如胸腹胀满、胁肋胀痛、时时嗳气,或局部胀痛而有攻突走窜之感,脉多弦。
“痰”证的特征性表现:如咳痰或呕出痰涎,痰粘难出或痰多难尽,或患处积脓,或形成非血性肿块,或全身肥胖雍肿,舌苔厚腻,脉多滑。
“饮”证的特征性表现:如呼吸气促而咳吐大量清浠泡沫痰;或胁肋胀满,咳唾引痛,不能转侧;或肠中水声漉漉,呕吐清水,二便不利;或腹大胀满,叩之如鼓;或身躯四肢皆肿等等。
“瘀血”证的特征性表现:如患处剌痛不移,或有血肿,局部皮肤青紫,静脉曲张;或反复发生出血而血色瘀暗;或面色黧黑,肌肤甲错,舌有瘀斑点,脉多涩滞。也有慢性久病者,其血瘀征象不明显而实有瘀血为患。
10)“食滞”证的特征性表现:纳呆腹胀,嗳腐吞酸,大便不爽。经活动锻炼和排便后可缓解。
11)“便秘”证的特征性表现:数日未解大便,或下腹胀满拒按;或于左下腹可扪及条索样肿物,在排便后即消失。
12)“胆石”或“石淋”证的特征性表现:肝胆结石病人,可有肝区不适、胆绞痛,或兼呕吐,甚至出现黄疸;泌尿系结石病人,可有肾绞痛、腰痛、下腹一侧或双侧痛,排尿受阻,尿频尿急尿血尿痛,或尿出砂石。
13)“阴虚”证的特征性表现:如五心烦热、头昏耳鸣、失眠盗汗、腰酸腿软、舌红苔少脉细数。
14)“阳虚”证的特征性表现:如畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝冷痛、阳萎不举、下利清谷、小便清长、舌淡苔白脉沉迟无力。
15)“气虚”证的特征性表现:如呼吸气短,神疲乏力,语音低微,食少便溏,脉搏细弱等症。
16)“血虚”证的特征性表现:如面色苍白或萎黄,眼睑唇舌甲皆呈淡白色,可兼有消瘦或浮肿,头昏眼花等症,其脉细或芤。
17)“津液亏虚”证的特征性表现:如口渴咽干,皮肤干涩,形体消瘦,目眶凹陷,干咳少痰,便干尿少,脉多细涩。
看病人当前证候的表现特征,能初步认识其体内的病理关键因素有哪几类。但要确认就还不够,还需要寻找到有关的一些佐证。
而佐证则可以从以下几方面寻找:
从病人的现病史中寻找。看病人所处病理阶段:伤寒按“六经”传变,初起多为表寒,继而里热,再而虚寒,可至亡阴亡阳;温病按“卫气营血”传变,初起多为表热,继而里热,再而虚热,可至亡阴亡阳。杂病按“脏腑”关联传变,多属隐蔽起病,渐渐而有瘀滞,早、中期多为实证,病久必虚,可至衰亡。可见,看病人所处病理阶段就可以大体上知其寒热虚实。再看病人的用药是否有太过与不及情况:寒者热之,热者寒之,实则泻之,虚则补之;过凉则寒,过热上火,过泻致虚,过补易滞。用药不足则难以纠偏,用药过量则走向反面。显然,了解病人所处病理阶段以及前段的用药情况,都能为当前辨证求因而提供佐证。
从病人的既往病史、素质、一般情况中寻找。多病者体虚,体虚者多病;久病必体虚,久病必有瘀。平素不耐寒,能夏不能冬,多半属阳虚;平素不耐热,能冬不能夏,多半属阴虚。小儿稚嫩易感染,妇女抑郁易气滞,老人多体虚,肥人多痰,瘦子多火。干体力活的,常见有风湿;久坐少动的,常见有瘀滞。可见,了解病人的病史、素质、年龄、性别、职业等情况,可为辨证求因而增加佐证。
从病人的生活与环境的有关情况中寻找。嗜烟生燥火,嗜酒存湿热,五味偏嗜生五邪,七情过激易化火。春季多风证,秋季多燥证,雨季多湿证,暑热易发疮痈,冬春多见温病。一年四季气候变化,一日昼夜阴阳变化,患者病情也有轻重变化,也会发作缓解有时。无疑,了解病人生活与环境中的有关情况,可为辨证求因而增加佐证。
给予诊断性剌激或治疗,看病人的反映。如《伤寒论》中提到:身大热而“反欲得近衣者”为假热,身大寒而“反不欲近衣者”为假寒。如若分不清寒热真假,就可以给病人添加衣被试一试,看其反映就清楚了。这可以说是“诊断性剌激”。又如《内经》中提到:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”。就是说:病人有热象,但用寒凉药无效,那就属于阴虚,就要用滋阴药;病人有寒象,但用热燥药无效,那就属于阳虚,就要用补阳药。这可以说是“诊断性治疗”。采取诊断性剌激和治疗,就是为了给辨证求因而增加佐证。
现在,中医还可以有目的地利用各项化验检查的结果,为确诊其病理关键因素提供更多的佐证。例如:检测血红细胞数,可以作为辨血虚的依据;检测血白细胞数,可以作为辨外感的依据;检测血糖、血脂、血尿酸,以及与甲状腺素、肾上腺皮质激素有关的化验,有助于了解机体有无瘀滞、气虚、虚火和虚寒。
如上所说,要找出病人体内的病理关键因素,首先要辨别病人现阶段证候表现的特征,接着要参照其它的有关佐证,所涉及到的情况不少,但也不是很难掌握。由于临床病人的病情是复杂的,所找出的病理因素有时很多。往往是寒热错杂,虚实并见,阴阳两虚,真真假假,血瘀兼有出血,气虚又有气滞、、、、、、如此等等。大病久病,越到后期病情就越复杂,“大实有羸状,至虚有盛候”。务须分清标本缓急,抓住重点,全面协调,切忌平摊处理或草率疏漏。
至于初始病因,予以宏观概括,有暴力外伤、“无形”感染、意外中毒、用药不当、烟酒过度、饮食欠妥、气候(冷暖)失常、劳逸失度、情绪不良、起居失宜、水土不服等11大类。要宏观认定初始病因并不难,但要注意病因是很复杂的。各种疾病各个阶段都可能兼有“无形”感染,各种疾病各个阶段也都可能受到药物、饮食、冷暖、劳逸、情绪、睡眠等因素的影响。究竟主次如何?应作具体分析。此外,若要确认特异致病因素或特异病理因子,就必须开展微观分析,免不了要参照有关的各项化验检查结果。
3、辩证定位
辨证定位,是要辨别病人现阶段证候中的局部症状和全身反应表现,并参照其它有关佐证,了解病人整体各方面生理功能所受到的损害,认定其整体病理关键环节,也就是现阶段的整体功能综合性病位。还要尽可能掌握局部病变所在。
中医从整体功能层次上把人体生理功能统归为5大类10余小类,并以各“脏腑”名称予以标示。其中包括局部器官系统的生理功能和全身调控系统的反应状态。辨证定位,就是要审察病人的各局部器官系统生理功能和全身调控反应状态,看究竟是哪些受到了病理损害而发生了异常。
首先看局部器官系统的病理生理功能损害:
“心”功能损害的表现:如心悸怔忡、脉促结代、脉弦硬、脉弱无力、血流瘀缓、水肿,或昏迷嗜睡、冷漠痴呆、癫狂不寐、语言错乱、举止失态等等。
“肺”功能损害的表现:如鼻塞声嘶、咳嗽哮喘、咳痰咳血、胸痛胸闷、呼吸气粗,或呼吸气短、少气懒言、神疲乏力,或痰多清浠、胸胁胀满,或恶寒无汗、突发头面水肿等等。
“脾、胃、肠”功能损害的表现:如胃脘痛、腹胀腹痛、纳差呕吐、大便溏泄、便血、便秘;或水饮停聚、水肿逐渐加重,或营养不良、肌肉萎缩、四肢无力、消瘦贫血、慢性失血、发育不良等等。
“肝胆”功能损害的表现:如胁肋胀痛、口苦厌油、或见黄疸,或有贫血、出血倾向,头昏眼花、身躯不稳、手足屈伸不利等等。
“肾、膀胱、下焦”功能损害的表现:如尿频尿急尿痛、尿血尿浊尿砂石、窿闭尿少或尿清长尿失禁,腰痛、下腹正中或两侧痛,男子阳萎、遗精滑泻、精少不育,妇女月经白带异常、不孕不育,或见贫血,水肿日久不退,或发育不良、骨质疏松、齿发枯槁、矮小呆板等等。
再看机体的全身调控系统的病理反应状态:
调控初敏态(肺卫表证)的表现:恶寒发热、鼻塞流涕、头身疼痛、苔薄脉浮。
调控亢奋态(胃热盛)的表现:面红发热、出汗口渴、舌红苔黄、脉洪大。
调控副亢奋态(脾湿盛)的表现:胸闷呕恶、痰涎壅盛、尿浊便溏、舌苔滑腻、脉濡。
调控波动态(肝郁或肝风)的表现:如头目眩晕、头痛阵发、情绪压抑、烦躁易怒、胸胁胀痛、腹痛拘急、肢体麻木抽搐等等。
调控虚惫态(肾阴虚或阳虚)的表现:如五心烦热、失眠盗汗、头昏耳鸣、舌红少苔脉细数;或畏寒肢冷、腰膝冷痛、小便清长、舌淡苔白脉沉迟。
调控衰竭态(心阳暴脱、亡阴亡阳)的表现:面色紫暗或苍白,汗出如油或大汗淋漓,神昏欲扑或昏溃不省人事,脉细疾数或微弱欲绝。
显然,看病人当前证候中的局部症状和全身反应表现,确能了解其相应局部器官系统的病理生理功能损害和全身调控系统的病理反应状态,初步认定其整体病理关键环节。但要确认还是不够的,还需要寻找到有关的一些佐证。
而这些佐证,还是同辨证求因一样,要从病人本身及其生活环境方方面面的有关情况中寻找。
从现病史中寻找:疾证变化有规律。伤寒的传变,初起多为表证,继而入里,再入“三阴”;温病的传变,“首先犯肺,逆传心包”,顺传胃肠,后期累及肝肾;杂病的传变,肺病可累心,肝病易犯脾,久病而及肾等等。懂得这些规律,就有可能从现病史中为当前辨证定位找到佐证。
从既往病史、素质、一般情况中寻找:人人身体都有薄弱环节,或有宿疾,往往反复发生同类疾病。小儿稚嫩肺气弱,妇女压抑易“肝”病,“年老肾气虚”。干体力活的,多见骨节肌肤病;费脑力的,多见“心肝脾”疾病。
从生活与环境的有关情况中寻找:醉酒伤肝,嗜烟伤肺,大饱伤“脾胃”。五味偏嗜可伤五脏,七情过激可伤五脏,起居失宜伤身体。春季多见“肝”病,秋季多见“肺”病,寒冷易发“心肾”病,潮湿易发“脾胃”病。
诊断性剌激:给予饮食剌激(辛辣、生冷、油腻),有助于诊察“脾胃”功能;作平衡试验,有助于诊察“肝”功能;嘱其长啸,有助于诊察“肺”功能。
有关的化验与器械检查:作B超、胃镜、心电图、CT、照片等等,能直接了解局部损伤病变;化验大小便、血常规、肝功能、肾功能,以及与甲状腺素、肾上腺皮质激素有关的化验,也有助于认定整体病理关键环节。
如上所说,要找出病人整体的病理关键环节,首先要看病人现阶段证候中的局部症状和全身反应表现,接着要参照其它的有关佐证。临床病人的病情复杂,往往同时有多个局部器官功能受损,并有不典型的调控病理反应状态,大病久病后期更是大虚大实,五脏六腑皆可累及。务须分清主次先后,全面衡量。
中医辨证定位,重点是落实在整体功能层次上,并不苛求落实到器官层次。当然,现在有可能落实的还是要尽量予以落实。这就有必要了解有关的各项化验及器械检查资料,有必要参考西医诊断结果。
4、得出诊断结论
中医的诊断结论,应包括病类、病种与证型的诊断。
病类诊断
中医的病类诊断是重要的。要明确病类,才能掌握“证”的演变规律。中医是把疾病统归为三大类,即伤寒、温病和杂病。三类病各有各的病机,即伤寒“六经病机”,温病“卫气营血与三焦病机”以及杂病“脏腑病机”。
病人前来,通过四诊了解病情资料及有关情况,又通过辨证求因和辨证定位,其所属病类就该明确无疑。按通常说法:外感发病为伤寒、温病,内伤发病为杂病。若在发病之初恶寒发热明显,且恶寒重发热轻,那是伤寒;若发热重而恶寒轻,那是温病;若没有发热恶寒症状,那是杂病。但在临床上,有的伤寒、温病病人的寒热很难分出个轻重来;或者并不是发病之初就有恶寒发热症状;而许多杂病病人又常常兼有感染,有发热恶寒症状。在伤寒、温病、杂病之间,并不存在清晰的界线,这使初涉中医者不易分辨。
伤寒与温病,都是以时行感染致病为主,其感染是与季节气候相关的。若简单地从病因来区分,则伤寒的病因是寒邪,温病的病因是温邪。但究竟何为寒邪,何为温邪?中医无法作微观分析,只能审证求因,按病人的证候及其变化规律来认定。如此认定,就不是单纯取决于病邪的致病性质,还要取决于机体的体质和反应性。所以,病邪性质温热,且机体阳热盛而易伤阴血者,即温病;病邪性质寒凉,且机体阴寒盛而易伤阳气者,为伤寒。但也有特殊情况,如病邪性质温热(多数感染发病者表现为热盛阴伤),但个别病人体质阴寒盛而阳气伤;或病邪性质寒凉(多数感染发病者表现为寒盛阳伤),但个别病人体质阳热盛而阴血伤。这就只能随大流,多数热盛阴伤即温病,多数寒盛阳伤为伤寒。至于那些“个别”病例,如温病中的中气虚寒证或伤寒中的少阴热化证等,就属于特殊体质、特殊情况。温病与伤寒委实不容混淆。而两者之间并无绝对的界线,无法绝对地划分;但只要掌握好特殊体质的特殊情况,还是可以明确区分的。
至于说杂病,即除伤寒、温病之外的其它疾病,统属于杂病。大部分杂病都可以兼有感染,各种慢性感染也都属于杂病。原是伤寒或温病,在其急性期过后,特异病原体受到控制或消除,但病还未愈而转为慢性感染(非原特异病原体感染为主),就变成了杂病。
总之,辨病类,一定要联系实际作具体分析,不能只背条文而轻率断定,以免发生张冠李戴的错误。
病种诊断
在明确病属伤寒、温病或杂病的基础上,就要进一步辨其病种,写出病名。伤寒病类,就只有伤寒,未再细分;温病类分为风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥和温毒,温毒又包括大头瘟与烂喉痧;杂病的病种繁多,内科杂病在《中医内科学》教材上列出了50种。
总的说来,中医对病种区分不细,主要看主症、证候表现特点及其传变情况。现在,还可以参看化验与器械检查结果,参考西医的诊断。
证型诊断
病类、病种的诊断清楚了,就要明确病人现阶段的证型。通过辨证求因,确认病人体内的病理关键因素;又通过辨证定位,确认病人整体的病理关键环节。再把两方面结果综合起来,就是病人现阶段的证型。中医高度重视证型诊断,只有在明确证型之后才能着手治疗。
5、预测病情变化
任何疾病都是不断地发展变化的,其变化表现为一系列相互连续的证候。中医明确病类、病种以及现阶段证型的诊断之后,就要对今后的病情变化进行预测。即预测证候的演变趋势,并了解病情转化的时机与条件。
预测证候的演变趋势:辨明了病人的病类、病种以及现阶段的证型,对病人发病以来证候的演变轨迹就了然于心中。来路既已查明,现状也已清楚,去向当然可测。伤寒病人的证,一般是由“太阳”而至“阳明”,由“三阳”而至“三阴”;温病病人的证,一般是“卫之后方言气,营之后方言血”,由“上焦”而“中焦”而“下焦”;杂病病人的证,是按脏腑关联而演变,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。就这样,对于各种病人,辨明了他现阶段的证型,就能知道证的演变趋势,就能按规律推知下一阶段可能会出现的证型。
了解病情转化的时机
各种病人病情的转化都是有时机的。伤寒、温病是急性病,病情变化快,其转化时机常在日数与特定的时辰;伤寒病人阳气虚怯,在阳气当旺的中午以及天气晴朗之日,病情往往会减轻;而在深夜以及阴冷天气,病情可能会加重。温病病人阴津亏耗,常常在午后潮热,夜热盗汗,到清晨热退身凉,病情有所缓和。而慢性杂病,病情变化慢,其转化时机可在于季、节、日、时的宜忌。如肝病忌春风,肺病忌秋燥,心肾病忌严冬酷暑,脾胃病、风湿病忌潮湿。许多疾病都与时季节气有关,所以要懂得“五运六气”,掌握好时机,预知病情变化,促使疾病好转。
了解病情转化的条件
病情变化不停,或好转、或恶化,都是有条件的。凡是生活与环境中的可致病因素,都能充当病因,也就能充当引起病情恶化的条件;凡是能维持着机体健康生存的条件,也都能充当促使病情好转的条件。为此,在诊病过程中,就不能只关注特异病因和局部病变。而必须放开眼界,看到病人体内体外方方面面的情况。要充分估计到冷暖、饮食、情绪、劳逸、睡眠等日常因素对病情的影响,还要仔细了解体内环境中不断继发产生的种种病理因素,并及时予以清理,才会有利于病情稳定好转。
总之,病情转化的条件,包括正反两个方面,涉及到机体本身与其生活环境的方方面面。必须全面了解,综合把握。
经过收集和整理病情资料、辨证求因、辨证定位、得出诊断结论、预测病情变化等五个步骤之后,认识了病人的病类病种、现阶段证型、证候演变趋势、病情转化的时机与条件,“辨证”的过程就完成了。接着,就轮到了“论治”。
6、讨论治疗方案
中医治病总的法则是:“祛邪扶正”、“调整阴阳”。在临床上,就是要根据病人的病类病种、现阶段证型、证候演变趋势、病情转化的时机与条件等等,一一予以讨论落实。归纳其要点如下:
根据病人当前阶段的证型来确定相应的基本治法。“寒者热之,热者寒之”,“寒之不寒者取之阴,热之不热者取之阳”,这都属于“调整阴阳”;“实则泻之,虚则补之”,“大实有羸状”当泻,“至虚有盛候”当补,这都属于“祛邪扶正”。总之是要抓住病人的整体病理关键环节,调整其各脏腑功能,使之恢复协调平稳;还要针对病人的体内病理关键因素,综合治理其体内流通的气血津液,使之恢复充盛与顺畅。这样,病人的抗病能力、环境适应能力就能相应地得到提高,其病情就会趋于好转。
按照病人的证候演变趋势以及病情转化的时机与条件,讨论综合性的防治措施,提出日常饮食起居护理意见。要尽可能改善生活与环境条件,趋利避害,促使病人病情好转。广义说来,“趋利避害”就相当于“扶正祛邪”;而“改善环境”也离不了“调整阴阳”。
中医直观认识疾病,对病类、病种的区分主要是看主症。在辨证施治的同时,多半要围绕主症而搜寻特效专药、专方,配合参与治疗。现在分析,这类特效专药、专方,或能强力对抗特异病因,或能快速调整机体功能,故而亦可归于“祛邪扶正、调整阴阳”的范畴。
人体疾病复杂,治病绝不简单,治疗方案务须全面,不可敷衍疏漏。特病特治有专药,因人制宜要辨证,趋利避害重调养。对病种、对证候、对环境忌宜,对这三方面情况都要辨识清楚,应对措施也都必须落实到位。
7、选择药物组方
经过充分讨论和全面考虑,有了具体治疗方案之后,就可以选择药物组方。
对证依法选药:按病人现阶段证型及其演变趋势,针对其整体病理关键环节,消除其体内病理关键因素。应从前人成方中找出最适合的2个以上的方子作参考,列出其组成药物的“君臣佐使”,了解其中每一味药物的份量与作用。
顺应环境选药:按病人生活与环境的具体情况,如气候之冷暖湿燥、饮食之性味偏颇、活动之多寡劳逸、情绪睡眠之好坏等等,要正确估计它们对病人病情及药效的影响,相应地调整药物及药量。
围绕主症选药:要尽可能搜寻古今特效专药、专方,选最适宜者配合应用。
综合以上三个方面的选药,就能开出基本符合病人病情的处方。紧接着,还要认真地审查处方和确定疗程。
综合审察全方的性味、性质。要十分注意药物配伍的合理性。既有成方示例,又有创新思维,更符合病情实际,绝无违禁配伍。
预测病人服药后的全身反应,务求反应适中,疗效好而副作用小。
预测病人服药后的胃肠道反应,再次了解其饮食习惯,相应调整药剂的性味,嘱咐煎药与服药方法、讲究剂量与给药时机。
至于疗程的确定,就要对病人在此方药治疗下的证候演变有一个正确的估计。证已变而治须变,证未变则治可不变。急性病人证候演变快,所以处方疗程短,一般为24剂;慢性病人证候演变缓,处方疗程较长,可以开710剂;而用丸药治慢性病,则可酌情以半月、1月、1季度为疗程。长疗程服药,要按时了解病人服药后的反映,随时注意病人生活与环境情况变化而带来的影响,并作出相应的调整。
 
总的说来,辨证论治共七步,步步踏实好把握。辨证论治的操作规程,就是要按这七步而制订。中医看病不能没有规程;不能走马观花,过于省事、敷衍了事;不能单凭直觉、灵感和个人经验。
辨证论治属于直观的诊疗法则。其诊断主要是为了随时掌握疾病中病人的整体功能综合性的病理本质,其治疗是具有宏观针对性。在临床上,辨证论治是很适用的。如特异病因不明或病因复杂、局部病位不确的疾病;各种血流瘀滞和慢性劳损所致疾病;各种精神性、功能性疾病;各种常见的病毒感染、混合感染以及慢性感染;还有在大病、重病、久病过程中,在采用抗菌、抗痨、化疗、放疗或手术开刀之后的配合应用等等。所有这些病症,都适宜于中医辨证论治。显然,制订好辨证论治的操作规程,极有利于中医临床的发展,这对于在新时代振兴中医具有特别重要的意义。

 

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